Alers Law

English: Our legal team will contact you via phone, text message, or email within 2 business days. Submission of this form does not create an attorney-client relationship.

Español: Nuestro equipo legal se comunicará con usted por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico dentro de las próximas 2 días laborables. El envío de este formulario no crea una relación abogado-cliente.

Please select your preferred language | Idioma de preferencia

English

Español

How can we help? |¿Cómo podemos ayudarle?

Social Security Disability | Seguro Social por Incapacidad

Accident | Accidente

Estate Planning: Wills and Trusts | Planificación Patrimonial: Testamentos o Fideicomisos

Other | Otro

Accident Information

Date and time of accident | Día y Hora del Accidente

Did the police show up after the accident? | ¿Llegó la policía después del accidente?

Yes | Si

Name of police department | Nombre del Departamento de Policía

Police Report #, if Available | Número de Reporte Policial, si lo tiene

Did you go to the hospital/urgent care? |¿Fuiste al hospital o sala de urgencias?

Yes | Si

If yes, did you get transported by ambulance? |¿Te transportaron en ambulacia?

Yes | Si

Provide a short summary of how the accident happened. | Provea un resumen de cómo sucedió el accidente.

Describe you injuries. | Describa sus lesiones.

Do you have car insurance? |¿Tiene póliza de seguro para su auto?

Yes | Si

Were photos taken of you or scene? |¿Se tomaron fotos de la escena o lesiones?

Yes | Si

Disability Information

Do you currently have a lawyer helping you with your disability claim? | ¿Tienes un abogado ayudándote con tu caso de seguro social?

Yes | Si

Are you currently receiving Social Security Disability (SSD or SSI) benefits, or has Social Security recently notified you about a redetermination, overpayment or review of your case? | ¿Actualmente estás recibiendo beneficios por discapacidad del Seguro Social (SSD o SSI), o el Seguro Social te ha notificado recientemente sobre una reevaluación, un sobrepago o una revisión de tu caso?

Yes | Si

What is your age? | ¿Cuál es su edad?

Under 18 | Menos de 18

18 - 35

35 - 44

45 - 49

50+

Are you currently treating the condition you're applying for? | ¿Actualmente está recibiendo tratamiento médico para la condición por la que está solicitando?

Yes | Si

Are you currently working? | ¿Actualmente estás trabajando?

Yes | Si

How much do you earn per month before taxes? (Hours per week x Hourly wage x 4.3 = Monthly income) | ¿Cuánto ganas por mes antes de impuestos? (Horas por semana × salario por hora × 4.3 = Ingreso mensual)

More than $1,690 per month | Más de $1,690 por mes

Less than $1,690 per month | Menos de $1,690 por mes

What is the status of your claim? | ¿Cuál es el estado de su solicitud de beneficios?

I have never applied and I want to apply for the first time | Nunca he solicitado y quiero aplicar por primera vez

I have never applied and I want to apply for the first time | Nunca he solicitado y quiero solicitar por primera vez

I applied and am awaiting a response | Solicité y Espero Respuesta

I was denied and want to appeal | Me denegaron y quiero apelar

Date last worked (Estimate) | Última fecha en que trabajó (Aproximado)

Please list your jobs from the past 5 years, starting with your most recent employer. | Por favor, indique los trabajos que ha tenido en los últimos 5 años, comenzando con el más reciente.

Date of your Hearing | Fecha de su audiencia / corte

Location of your hearing (city name, or indicate if it will be by phone or virtual) | Lugar de su audiencia/corte (nombre de la ciudad o indique si será por teléfono o virtual):

Estate Planning Information

How can we help? | ¿Cómo podemos ayudarle?

Other Inquiry Information

How can we help? | ¿Cómo podemos ayudarle?

Contact Information

First Name | Nombre

Last Name | Apellidos

Email *

Phone |Teléfono *

Address *

City | Cuidad *

State | Estado *

Zip Code | Código Postal *

How did you find us?

How did you hear about our firm? | ¿Cómo escuchó de nosotros?

Texas Bar Website

Denton Bar Website

An attorney referral | Un abogado

NOSSCR - National Association of Social Security Disability Representatives

NADR - National Association of Disability Representatives

Texas Referal Line Service

Referred by Doctor | Un Doctor

A profesional | Un Profesional (Nurse, Social Worker, CPA, Financial Advisor, Chiropractor or other)

Social Media (Facebook, Instagram etc.)

Google

Workshop (Taller o Conferencia)

Other | Otra

Name of the Person or Agency who referred you | Nombre de la persona o empresa que le refirió a nosotros

Comments or additional information | Comentarios o información adicional

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